Fragebogen zur Elektronikversicherung

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Allgemeine Angaben zum Versicherungsnehmer

Name des Unternehmens *

Rechtsform

Strasse und Hausnr. *

PLZ *

Ort *

Ansprechpartner

Anrede

Ansprechpartner *

Telefon *

Telefax

E-Mail Adresse *

Homepage

Angaben zum Unternehmen

Gründungsjahr

Betriebsart, Branche, Tätigkeit

Versicherungsort und Versicherungsumfang

Versicherungsort

Versicherungssumme (Listenpreis / Neuwert zzgl. Bezugskosten sowie Fracht und Montage)

Wird kopiergeschützte Software verwendet?
ja nein

Wird die Software auch außerhalb des Versicherungsortes eingesetzt?
ja nein

Höhe der Wiederbeschaffungs-/herstellkosten inkl. Konfiguration von Software und/oder Datenträgern

Wie und wie oft erfolgt eine Datensicherung?

Angaben zum Versicherungsschutz

Gewünschter Versicherungsbeginn

Selbstbeteiligung gewünscht *
ja
nein

maximale Selbstbeteiligung

Angaben zur Vorversicherung

Besteht oder bestand eine Versicherung? *
ja
nein

Name der Gesellschaft

Versicherungscheinnummer

Beginn der Vorversicherung

Ablauf der Vorversicherung

Vertragsstatus

Anzahl Schäden in den letzten 5 Jahren *

Schadenart, Schadenjahr und Schadenhöhe

Weitere Angaben

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